Organismul Uman

De ce cauza unui AVC nu este întotdeauna o arteră înfundată

1 month ago

Comentează

Când vorbim despre accident vascular cerebral ischemic, ne gândim aproape automat la o arteră blocată de un cheag sau îngustată de plăci de aterom. Dar un studiu recent sugerează că, în cazul unui tip frecvent de AVC, povestea poate fi mai complicată. Cercetătorii au descoperit că arterele cerebrale mai largi și deformate – nu neapărat cele îngustate – se asociază cu AVC-ul lacunar și cu boala vaselor mici din creier.

Imaginea clasică este simplă: o arteră se îngustează, sângele nu mai poate circula corespunzător, iar o parte a creierului rămâne fără suficient oxigen. În multe cazuri, aceasta este într-adevăr una dintre explicațiile pentru un AVC ischemic. Dar creierul are o rețea vasculară extraordinar de complexă, iar accidentele vasculare nu au toate aceeași cauză. Unele apar atunci când un cheag blochează o arteră mare. Altele sunt produse de afectarea vaselor foarte mici care pătrund în profunzimea creierului. Iar pentru acestea din urmă, cercetările recente sugerează că problema poate fi mai degrabă felul în care sunt construite și funcționează pereții vaselor de sânge decât simpla lor „înfundare”.

Un studiu publicat anul acesta în revista Circulation aduce noi argumente în această direcție. Cercetătorii au urmărit 229 de pacienți cu AVC lacunar sau cu forme ușoare de AVC non-lacunar și au analizat prin RMN și investigații vasculare relația dintre îngustarea arterelor mari, lărgirea arterelor cerebrale și boala vaselor mici. Rezultatele sunt interesante și schimbă puțin perspectiva asupra modului în care poate apărea un AVC lacunar.

Ce este un AVC lacunar

AVC-ul lacunar este o formă de AVC ischemic produsă prin afectarea unor vase mici, profunde, care alimentează structuri importante ale creierului. Aceste vase sunt mult mai mici decât arterele cerebrale principale. Ele pătrund în profunzimea creierului și hrănesc zone precum ganglionii bazali, talamusul, capsula internă sau trunchiul cerebral. Atunci când una dintre aceste mici artere se închide sau este sever afectată, apare o zonă mică de infarct cerebral, numită lacunar infarct.

Deși leziunile pot fi mici, consecințele nu sunt neapărat minore. În funcție de regiunea afectată, un AVC lacunar poate produce slăbiciune sau paralizie pe o parte a corpului, tulburări de sensibilitate, probleme de mers, tulburări de vorbire sau alte deficite neurologice. Mai mult, boala vaselor mici cerebrale nu înseamnă doar AVC-uri lacunare. Ea poate produce modificări ale substanței albe, microhemoragii și alte leziuni care, în timp, se pot asocia cu probleme cognitive, de mers și cu un risc crescut de demență.

Dacă artera este mai largă, nu ar trebui să fie mai bine?

La prima vedere, pare logic. O arteră mai largă ar trebui să lase să treacă mai mult sânge decât una îngustată. Problema este că un vas de sânge nu este o simplă țeavă. Arterele sănătoase sunt structuri vii și dinamice. Pereții lor conțin fibre elastice și celule musculare care permit vasului să se contracte sau să se dilate în funcție de nevoile organismului. Creierul are nevoie în permanență de un control extrem de fin al fluxului sanguin. Atunci când o regiune cerebrală devine mai activă, fluxul de sânge către ea trebuie să se adapteze. Prin urmare, nu contează doar cât de largă este artera, ci și cât de bine își poate controla diametrul și fluxul sanguin. O arteră anormal de largă, alungită și tortuoasă poate fi semnul că peretele vascular și-a pierdut din proprietățile normale. Această modificare poartă numele de dolichoectazie.

Ce este dolichoectazia

Termenul combină două modificări: dolicho (se referă la alungirea și tortuozitatea vasului) și ectazie (care înseamnă dilatarea acestuia). Prin urmare, o arteră dolichoectatică este una care poate deveni mai lungă, mai sinuoasă și mai largă decât în mod normal. Fenomenul poate afecta diferite artere intracraniene, dar este întâlnit cel mai frecvent în circulația posterioară a creierului, în special la nivelul arterelor vertebrale și al arterei bazilare. Dolichoectazia poate să nu provoace niciun simptom și să fie descoperită întâmplător la o investigație imagistică. În alte situații, însă, poate fi asociată cu probleme ischemice, hemoragii sau cu comprimarea structurilor aflate în apropierea vasului, inclusiv nervii cranieni și trunchiul cerebral.

Ce a descoperit noul studiu

Cercetarea publicată în Circulation de Fei Han și colaboratorii săi a urmărit 229 de pacienți, cu o vârstă medie de aproximativ 66 de ani. Dintre aceștia, 131, adică 57,2%, avuseseră un AVC lacunar. Pacienții au fost evaluați la începutul studiului și din nou după un an, inclusiv prin investigații RMN. Cercetătorii au analizat două lucruri diferite:

Îngustarea arterelor mari – definită ca o stenoză de cel puțin 50% a unei artere intracraniene sau cervicale;

Lărgirea și deformarea arterelor cerebrale – inclusiv dolichoectazia arterei bazilare și diametrul unor artere intracraniene.

Rezultatul a fost surprinzător. Stenoza arterelor mari a fost prezentă la 20,5% dintre participanți, în timp ce dolichoectazia arterei bazilare a fost identificată la 15,7%. După ce au ținut cont de vârstă, sex și factori de risc vascular, cercetătorii nu au găsit o asociere între stenoza arterelor mari și markerii bolii vaselor mici cerebrale sau apariția unor noi infarcte. În schimb, dolichoectazia arterei bazilare a fost puternic asociată cu AVC-ul lacunar.

Asocierea statistică a fost importantă: probabilitatea de a avea un AVC lacunar a fost de aproximativ 4,7 ori mai mare în cazul pacienților cu dolichoectazie a arterei bazilare, după ajustarea pentru factorii analizați. Intervalul de încredere al estimării a fost 1,87–13,14. Dar cercetătorii au găsit și alte asocieri. Dolichoectazia a fost legată de un scor mai mare al bolii vaselor mici cerebrale, apariția unor noi infarcte cerebrale în perioada de urmărire și o progresie mai mare a hiperintensităților de substanță albă la RMN. Asocieri similare au fost observate și în cazul unor artere intracraniene cu diametru mai mare.

Asta înseamnă că arterele „largi” provoacă AVC?

Nu se poate spune acest lucru. Și aici este una dintre cele mai importante nuanțe ale studiului. Cercetarea a identificat asocieri, nu a demonstrat că dilatarea arterelor este, de una singură, cauza directă a AVC-ului lacunar. Autorii consideră că lărgirea arterelor mari ar putea fi un marker vizibil al unei boli vasculare care afectează mai larg rețeaua de vase mici din creier. Cu alte cuvinte, artera bazilară mai largă ar putea fi mai degrabă „mesagerul” problemei decât întreaga problemă. Este posibil ca aceeași vulnerabilitate a pereților vasculari să afecteze atât arterele mai mari, vizibile la investigațiile imagistice, cât și arteriolele foarte mici, care sunt mult mai greu de observat direct.

Cum ar putea o arteră „prea largă” să favorizeze un AVC?

Există mai multe mecanisme posibile.

Pereții vaselor își pot pierde capacitatea de reglare – vasele cerebrale trebuie să poată modifica fin diametrul pentru a regla fluxul sanguin. Dacă structura peretelui vascular este afectată, vasul poate deveni mai puțin capabil să răspundă adecvat modificărilor de presiune și necesarului de sânge al țesutului cerebral. Cercetătorii sugerează că dilatarea observată la nivelul arterelor mai mari poate reflecta o problemă similară la nivelul arteriolelor mici. Acestea pot deveni „mai largi”, își pot pierde elasticitatea și capacitatea de a regla fluxul sanguin.

Fluxul sanguin se poate modifica – atunci când o arteră devine tortuoasă și dilatată, curgerea sângelui se poate modifica. În anumite condiții, fluxul poate deveni mai puțin uniform, iar modificările de hemodinamică pot favoriza formarea de trombi sau pot afecta ramurile mici care pornesc din vasul principal.

Vasele mici pot fi afectate – în boala vaselor mici, pereții arteriolelor pot suferi modificări structurale și funcționale. Acestea pot reduce capacitatea vaselor de a regla fluxul sanguin și pot favoriza apariția leziunilor ischemice profunde. Acesta este unul dintre motivele pentru care cercetătorii consideră că AVC-ul lacunar nu trebuie privit pur și simplu ca o versiune „mică” a unui AVC produs de blocarea unei artere mari. Mecanismul poate fi diferit.

Ce este boala vaselor mici cerebrale

Boala vaselor mici cerebrale, prescurtată cSVD, reprezintă un grup de modificări patologice care afectează arteriolele, capilarele și venulele mici din creier. Este una dintre cele mai frecvente cauze ale modificărilor observate la RMN-ul cerebral odată cu înaintarea în vârstă. Printre markerii săi imagistici se numără hiperintensitățile de substanță albă, vizibile la RMN, lacunele (adică mici cavități rămase după infarcte cerebrale), microhemoragiile cerebrale și modificările spațiilor perivasculare.

Boala vaselor mici este importantă nu doar pentru AVC. În timp, o încărcătură mai mare de boală a vaselor mici poate fi asociată cu declin cognitiv, tulburări de mers și un risc mai mare de demență.

O meta-analiză susține legătura dintre dolichoectazie și boala vaselor mici

Studiul de anul acesta nu este singurul care a observat această asociere. O analiză sistematică și meta-analiză publicată în Journal of Neurology a inclus șase studii, cu un total de 6.102 pacienți cu AVC ischemic. Dolichoectazia arterială intracraniană a fost identificată la aproximativ 11,4% dintre aceștia.

Comparativ cu pacienții fără dolichoectazie, cei cu această modificare vasculară aveau mai frecvent lacune cerebrale (risc relativ aproximativ 1,67), microhemoragii cerebrale (risc relativ aproximativ 2,56) și hiperintensități ale substanței albe (risc relativ aproximativ 2,17). Este important însă că și această analiză a reunit în principal studii observaționale. Prin urmare, ea demonstrează o asociere consistentă, dar nu stabilește că dolichoectazia provoacă în mod direct toate aceste modificări.

Hipertensiunea are un rol important

Dolichoectazia este asociată cu mai mulți factori de risc vascular, iar hipertensiunea arterială este unul dintre cei mai importanți. Presiunea crescută exercită în timp o solicitare suplimentară asupra pereților vaselor. Îmbătrânirea și alți factori cardiovasculari pot contribui, de asemenea, la modificarea structurii arteriale. De aceea, descoperirea unei artere cerebrale dilatate sau tortuoase nu trebuie privită izolat. Medicul va lua în calcul întregul profil vascular al pacientului: tensiunea arterială, diabetul, colesterolul, fumatul, vârsta, antecedentele cardiovasculare și rezultatele investigațiilor cerebrale.

Este ateroscleroza scoasă din ecuație?

Nu. Aceasta este probabil cea mai importantă precizare pe care trebuie să o facem după apariția acestui studiu. Ateroscleroza rămâne o cauză majoră a bolilor cardiovasculare și a multor accidente vasculare cerebrale ischemice. Plăcile de aterom pot îngusta arterele, iar plăcile instabile pot contribui la formarea unor cheaguri care ajung să blocheze vasele cerebrale. Noul studiu nu spune că arterele înfundate nu provoacă AVC. El arată că, pentru AVC-ul lacunar și boala cerebrală a vaselor mici, mecanismul poate fi diferit și că lărgirea anormală a arterelor poate fi un indicator important al acestei patologii. Este o diferență esențială. Nu toate accidentele vasculare cerebrale sunt produse de același mecanism, iar tratamentul și prevenția trebuie adaptate cauzei.

Ce putem face pentru a proteja vasele mici ale creierului

Chiar dacă nu putem controla toate modificările structurale ale arterelor, putem controla o parte importantă dintre factorii de risc vascular. Asta înseamnă: